Definizione:
si tratta di un intervento chirurgico a cielo aperto per rimuovere un calcolo ureterale resistente alla terapia mini-invasiva (extracorporea o ureteroscopica).
Indicazioni:
è oggi riservato ad alcune indicazioni particolari:
- calcolosi ureterale gigante;
- calcolosi ureterale in cui le tecniche extracorporee ed endoscopiche abbiano fallito;
- esplorazione chirurgica dell’uretere in casi eccezionali in cui le metodiche diagnostiche non invasive e mini-invasive non sono state sufficienti a fare la diagnosi.
Descrizione della tecnica:
l’incisione chirurgica varia in relazione alla posizione del calcolo o al tratto di uretere da esplorare.
Nel caso si tratti di uretere prossimale (terzo superiore), l’incisione viene effettuata nella regione lombare (Lombotomia sottocostale). Esistono numerose varianti tecniche dell’accesso cutaneo-muscolare.
Nel caso in cui il calcolo sia posizionato nell’uretere iliaco, può essere scelto un approccio ilio-inguinale.
Nel caso in cui il calcolo sia posto nell’uretere pelvico si pratica un accesso mediano extraperitoneale.
In tutti gli accessi praticati, l’elemento fondamentale è la ricerca dell’uretere con manovre delicate.
L’uretere, liberato per un breve tratto, deve essere inciso longitudinalmente in corrispondenza del calcolo o al di sotto di esso. Estratto il calcolo, ci si accerta della pervietà dell’uretere a monte e a valle del calcolo e, successivamente, si pratica la sutura dell’uretere. Alcuni Autori, allo scopo di favorire una più rapida guarigione, lasciano nell’uretere un cateterino che viene rimosso dopo alcuni giorni (7-15 gg). In tutti i casi si lascia un drenaggio tubulare fuoriuscente da contrapertura e, infine, viene ricostruita la parete addominale.
Preparazione all’intervento:
sono necessarie norme generali come il digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente, una pulizia intestinale, la tricotomia. È utile la profilassi antibiotica, soprattutto nel caso in cui il calcolo abbia già dato complicanze settiche. È buona regola far precedere l’incisione chirurgica da una radiografia o da un flash di scopia immediatamente preoperatorio per confermare la sede del calcolo.
Durata dell’intervento:
si tratta quasi sempre di un intervento rapido che si può concludere nell’arco di 1 h-1 h e 30’.
Qualora si tratti di un reintervento le aderenze precedenti possono alterare di molto questi tempi.
Tipo e durata del ricovero:
l’intervento viene sempre eseguito in regime di ricovero ordinario, con una degenza variabile da 4 a 8 giorni, salvo complicazioni.
Risultati:
in genere si risolve il problema in una percentuale di casi molto elevata (95-100%), se parliamo di calcolosi.
Nel caso di esplorazione chirurgica dell’uretere i risultati sono condizionati alla malattia di base.
Vantaggi:
si tratta quasi sempre di un intervento risolutivo, anche se oggi non confrontabile in quanto ad invasività con le tecniche extracorporee ed endoscopiche che si usano per lo stesso scopo.
Svantaggi:
il principale è la necessità dell’incisione e quindi del danno parietale il cui recupero ha sempre tempi lunghi.
Effetti collaterali:
sono scarsi e relativi all’eventuale presenza del tutore ureterale e del conseguente catetere post-operatorio.
Complicanze:
le fistole urinose post-chirurgiche sono soprattutto un retaggio del passato, in quanto nei casi più complessi (edema esteso dell’uretere, rigidità ed ischemia ureterale, tessuti poco dissecabili per intensa fibrosi), viene lasciato un catetere ureterale che evita questo inconveniente.
Le stenosi ureterali post-ureterolitotomia hanno un’incidenza sconosciuta, ma piuttosto rara.
Le infezioni della ferita sono rare.
Attenzioni da porre alla dimissione:
nessuna in particolare se l’intervento ha avuto un esito favorevole. Di solito si raccomanda di continuare a domicilio la terapia antibiotica e di assumere molta acqua.
Come comportarsi in caso di complicanze a domicilio:
se insorgono problemi relativi alla ferita chirurgica o febbre da probabile infezione post-operatoria delle vie urinarie, si consiglia di consultare il centro urologico di riferimento.
Controlli:
si raccomanda di praticare l’urinocoltura dopo 15 giorni dall’intervento. A 3 mesi bisogna praticare l’ecografia dell’apparato urinario. A 6 mesi può essere praticata l’urografia.