1. DEFINIZIONE
L’amputazione del pene è un intervento chirurgico demolitivo il cui scopo è di asportare l’organo, totalmente o parzialmente, quando esso sia sede di un tumore maligno.
La linfoadenectomia inguinale è un intervento chirurgico demolitivo che serve a rimuovere tutti i linfonodi inguinali, sia superficiali sia profondi, su entrambi i lati. La linfoadenectomia iliaca consente la rimozione dei linfonodi situati in prossimità dei vasi del piccolo bacino bilateralmente.
La linfoadenectomia è un completamento dell’amputazione del pene, necessaria in casi selezionati, e può essere eseguito sia nella stessa seduta chirurgica, sia in una seduta successiva.
2. INDICAZIONI
Il tipo più frequente di tumore del pene è il „carcinoma a cellule squamose“, che prende origine dalla pelle ed interessa nella maggior parte dei casi il glande e, meno frequentemente, il prepuzio (il foglietto di pelle che ricopre il glande nei soggetti che non siano stati sottoposti alla circoncisione).
L’amputazione del pene serve ad asportare il tumore con un margine „di sicurezza“ in tessuto sano di 2 cm. L’estensione dell’amputazione (parziale o totale), va adeguata, perciò, alla sede, alla grandezza ed all’infiltrazione delle strutture del pene da parte del tumore.
In casi selezionati, in cui il tumore è localizzato allo strato epidermico superficiale (neoplasia intraepiteliale) si può usare un trattamento conservativo (asportazione locale della neoplasia) conservando il pene.
Il tumore tende a metastatizzare per via linfatica coinvolgendo, in progressione, i linfonodi inguinali superficiali, quelli profondi ed infine quelli all’interno dell’addome (iliaci ed otturatori).
La linfoadenectomia ha un duplice scopo: terapeutico, in primo luogo, e secondariamente di stadiazione (definizione dell’estensione del tumore). La presenza, il numero ed il tipo d’interessamento dei linfonodi da parte del tumore sono i migliori fattori di predittività per quanto riguarda la guarigione dalla malattia tumorale.
Quando i linfonodi inguinali non sono palpabili la linfoadenectomia sarà riservata ai pazienti ad alto rischio di coinvolgimento linfonodale (tumori che dimostrano coinvolgimento dei vasi o dei linfatici, tumori che infiltrano in profondità le strutture del pene).
Quando i linfonodi inguinali sono palpabili (al momento della diagnosi del tumore o nel periodo di controllo successivo al primo intervento chirurgico) va fortemente raccomandata la linfoadenectomia, che va estesa ai linfonodi pelvici sulla scorta dell’esame istologico intraoperatorio.
3. DESCRIZIONE DELLA TECNICA
PENECTOMIA PARZIALE:
Si applica un laccio alla base del pene a scopo emostatico. Si pratica un’incisione ad almeno 2 cm di distanza dal margine del tumore. S’incidono e si resecano i corpi cavernosi e l’uretra (che è lasciata di 1 cm più lunga rispetto ai corpi cavernosi). Si legano i vasi, si chiude l’estremità dei corpi cavernosi e si sutura la cute in modo da adattarla al meato uretrale e da ricoprire i corpi cavernosi. Si posiziona un catetere vescicale.
In casi particolari, in cui la neoplasia sia limitata al glande e non presenti un’evidente infiltrazione in profondità, è possibile limitarsi ad amputare solo il glande. In tal caso sono risparmiati i corpi cavernosi mantenendo una maggiore lunghezza del pene.
PENECTOMIA TOTALE:
Si applica un laccio alla base del pene a scopo emostatico. Si pratica un’incisione ovalare alla base del pene. Si legano i vasi del pene. S’isola e si seziona l’uretra a livello del bulbo. Si sezionano i corpi cavernosi del pene a livello delle crura (dove essi si trovano nella parte più interna). Si crea una piccola incisione a livello perineale (tra la base dei testicoli e l’ano) e si sutura il moncone dell’uretra a questo livello. Si posiziona un catetere vescicale. Si chiude l’incisione precedentemente eseguita intorno alla base del pene lasciando uno o due piccoli tubi di drenaggio.
LINFOADENECTOMIA ILIO-INGUINALE:
Comporta tre incisioni: un’addominale mediana estesa dall’ombelico al pube e due incisioni oblique alla radice di entrambe gli arti inferiori. Attraverso l’incisione addominale si procede alla LINFOADENECTOMIA ILIACA, asportando, su entrambe i lati, il tessuto linfonodale che si trova lungo il decorso dei vasi. Si estende la dissezione anche al tessuto linfonodale che si trova nel canale femorale (dove i vasi dell’addome vanno verso la coscia). Si posiziona un tubo di drenaggio su entrambe i lati. Esso è fatto fuoriuscire lateralmente all’incisione mediana. Attraverso le incisioni alla radice degli arti inferiori si procede alla LINFOADENECTOMIA INGUINALE. Comporta la rimozione di tutto il tessuto linfonodale situato in un’area quadrangolare alla radice della coscia, sia a livello superficiale sia più profondamente, in vicinanza dei vasi femorali. Nella sede della dissezione va lasciato un tubo a drenaggio. La penectomia parziale può essere eseguita in anestesia locale. Tutte le altre tecniche devono essere eseguite in anestesia loco-regionale (spinale) o generale.
4. PREPARAZIONE
Va praticata sempre una profilassi antibiotica.
In previsione di una linfoadenectomia è consigliabile, soprattutto nei pazienti a rischio, una profilassi antitrombotica con eparina.