Definizione:
l’uretere, come qualsiasi altro organo, può essere oggetto di numerose malformazioni, ovvero alterazioni congenite della normale anatomia e funzione.
Le anomalie possono essere di numero, di sede e decorso o di struttura.
L’uretere retrocavale, in particolare, è una malformazione che interessa l’uretere destro, il quale viene a trovarsi, per un’anomalia di sviluppo, dietro una grossa vena, la vena cava inferiore, che si sviluppa al davanti di esso schiacciandolo contro la colonna vertebrale. Sebbene la lesione sia congenita, la maggior parte dei pazienti ignora la propria condizione fino alla loro terza o quarta decade di vita. I pazienti riferiscono dolore lombare destro che di solito viene descritto come sordo ed intermittente, ma che può somigliare ad una colica renale e possono avere infezioni ricorrenti delle vie urinarie causate dall’ostacolo al deflusso d’urina.
Indicazioni:
alcune malformazioni non comportano sintomi per il paziente e non richiedono alcuna terapia, altre, invece, provocano una condizione di malattia e possono essere responsabili di grave danno al rene. Le anomalie ureterali sono in genere causa di sintomi e di danno per la funzione renale quando determinano una ostruzione al deflusso urinario, che può tradursi in infezione, calcolosi e deficit della funzione renale. In questi casi, di volta in volta, viene consigliato l’intervento più adatto per risolvere lo stato di malattia e per ripristinare, ove possibile, condizioni anatomiche e funzionali quanto più vicine alla normalità. Anche l’uretere retrocavale può non essere responsabile di uno stato di malattia e non richiedere alcun trattamento. In altri casi lo schiacciamento dell’uretere ad opera della vena cava può essere tale da determinare dilatazione delle cavità del rene (idronefrosi) ed infezione.
La funzionalità residua del rene e la valutazione dell’ostacolo funzionale ed anatomico al passaggio delle urine vengono valutate con opportuni accertamenti che, in alcuni casi, potranno richiedere delle manovre invasive (cateterismo ureterale, nefrostomia percutanea ed altro) ed essere effettuate con una breve sedazione. In relazione all’esito degli accertamenti eseguiti verrà proposto il trattamento più adeguato.
Descrizione della tecnica:
se il rene ha ormai perso la sua funzione e non è più recuperabile l’unico intervento proponibile è l’asportazione del rene leso (nefrectomia: vedi foglio informativo specifico). In tutti gli altri casi verranno proposti degli interventi, per lo più chirurgici ma talora anche endoscopici, tesi a prevenire e/o risolvere possibili complicanze della malformazione ureterale. Nel caso dell’uretere retrocavale, l’intervento consiste nel tagliare l’uretere e ricucire i due estremi al davanti della vena cava (che lo schiacciava ostruendolo). Sarà asportata la porzione dell’uretere ormai alterata dalla prolungata compressione ad opera della vena cava o, quando non asportabile, sarà posta davanti alla cava. È frequente il ricorso ad una derivazione urinaria, interna (sondino doppio J) o percutanea (nefrostomia percutanea) prima del trattamento in modo da permettere il mantenimento della funzionalità renale e permettere una più rapida risoluzione dell’infezione. Il tutore, ureterale o nefrostomico, può essere posizionato anche in corso di intervento chirurgico o endoscopico ed essere mantenuto per periodi di tempo anche prolungati nel post-operatorio.
Preparazione all’intervento:
si tratta di una preparazione standard con tricotomia, profilassi antibiotica, clistere evacuativo e digiuno dalla mezzanotte precedente.
Durata dell’intervento:
gli interventi demolitivi e ricostruttivi hanno una durata variabile.
Tipo e durata del ricovero:
si opera in regime ordinario e la degenza varia da 7 a 15 giorni.
Risultati:
sono analoghi a quelli della chirurgia demolitiva e ricostruttiva proposta (consultare i foglietti informativi specifici).
Vantaggi:
il vantaggio dell’intervento chirurgico o endoscopico effettuato per anomalie dell’uretere è quello di salvaguardare la funzione renale ed evitare, nonché rimediare, a tutte le complicanze derivanti da un ostacolo al deflusso di urina (infezioni recidivanti, calcolosi, perdita della funzionalità renale). Anche l’asportazione di un rene ormai non funzionante si traduce spesso in un vantaggio in quanto previene che da esso possano originare complicanze potenzialmente molto pericolose per la salute (ascesso renale, setticemia ed altro).
Svantaggi:
può essere necessario esporsi a radiazioni, per un tempo talora relativamente prolungato, per visualizzare correttamente l’anomalia dell’uretere e consentire l’adozione della terapia più opportuna.
Effetti collaterali:
nessuno in particolare.
Complicanze:
le complicanze sono quelle insite nell’intervento chirurgico o endoscopico proposto (vedi foglietto informativo specifico). Le più frequenti, ma pur sempre molto rare, sono infezioni, perdita di urina attraverso la ferita chirurgica (fistola, spesso solo temporanea), emorragia intraoperatoria e necessità di emotrasfusione (si può ricorrere all’autotrasfusione, ovvero al prelievo pre-operatorio ed poi alla trasfusione del stesso sangue).
Come già detto può essere lasciato in situ un tutore ureterale per un certo tempo e può poi rendersi necessaria una breve sedazione per asportarlo.
Il deficit di funzione renale dimostrato pre-operatoriamente può persistere o può aggravarsi per la mancata correzione dell’ostacolo al deflusso urinario o per il sovrapporsi di una nuova complicanza. La cicatrizzazione o una complicanza di tipo infettivo può infatti tradursi in una recidiva della stenosi dell’uretere. Per quanto ciò avvenga raramente, l’incidenza di eventuali complicanze intraoperatorie o post-operatorie è direttamente proporzionale alla complessità dell’atto chirurgico richiesto.
Attenzioni da porre alla dimissione:
sono relative al tipo di procedura utilizzata.
Come comportarsi in caso di complicanze insorte dopo la dimissione:
bisogna riferirsi al foglietto informativo relativo al tipo di procedura effettuata.
Controlli:
è utile eseguire un esame del sangue e dell’urina dopo 7-10 giorni ed una ecografia renale se dovesse manifestarsi dolenzia al fianco, febbre, ematuria o altri sintomi correlabili con l’intervento. In tali casi deve rivolgersi subito al curante o allo specialista di fiducia ed in sua assenza ad un centro ospedaliero.