Definizione:
l’ureteropielografia retrograda (U.P.G.R.), detta anche pielografia ascendente, è una procedura utile nello studio dettagliato dell’uretere e della pelvi renale, se questi si sono scarsamente opacizzati nel corso dell’urografia o, se il paziente non ha potuto praticare l’urografia perché allergico al mezzo di contrasto.
Indicazioni:
oltre a quelle già specificate, altre indicazioni sono la valutazione di una ematuria o una citologia urinaria positiva o un difetto di riempimento costante nella via escretrice superiore.
Descrizione della tecnica:
è una procedura mini-invasiva, ma pur sempre invasiva in quanto prevede l’obbligatorietà di introduzione in vescica di uno strumento rigido: il cistoscopio. Attraverso questo, dopo aver praticato la cistoscopia allo scopo di escludere altre patologie, si identifica il meato ureterale (punto di collegamento dell’uretere alla vescica): all’interno di questo si inserisce il catetere ureterale (un piccolo catetere con diametro medio di circa 2 mm) nel quale viene iniettato il mezzo di contrasto (una sostanza visibile con i raggi X) in quantità variabile da pochi cc fino a 10-20 cc a seconda delle esigenze (ureteri molto dilatati richiedono dosi maggiori).
È una procedura da praticare in una sala endoscopica o operatoria attrezzata di letto radiotrasparente e amplificatore di brillanza (strumento che consente di vedere radioscopicamente il paziente) con supporto per sviluppo-stampa di radiografie o altro sistema di registrazione di immagini. L’UPGR, di solito, è ben tollerata in anestesia locale (carbocaina al 2% in uretra nel maschio, lubrificante anestetico per contatto nella femmina); talora (pazienti non tolleranti o bambini), si rende necessario praticarla in lieve sedazione e, quindi, viene maggiormente giustificato l’utilizzo di una sala operatoria.
Al giorno d’oggi, l’UPGR viene meno utilizzata a scopo semplicemente diagnostico, dato il progresso sempre più avanzato delle tecniche di immagine (Urografia potenziata, Stratigrafia, TAC spirale, Uro-RMN); diventa invece costante la sua applicazione come fase iniziale di un intervento endoscopico sull’uretere, sia per semplice drenaggio transureterale del rene, sia per ureteroscopia diagnostica o terapeutica.
Preparazione all’intervento:
è necessaria una buona preparazione dell’intestino (con purganti per os o per clistere), associata ad una chemioantibioticoprofilassi orale da iniziare il giorno prima fino a 2-3 giorni dopo.
Durata dell’intervento:
l’UPGR dura pochi minuti (5-10 minuti) se viene praticata sotto scopia con registrazione delle immagini e successiva stampa; può durare un tempo maggiore se bisogna procedere con radiografie e aspettare lo sviluppo di queste per procedere a visualizzare tratti diversi della via urinaria.
Tipo e durata del ricovero:
può essere praticata in regime ambulatoriale (qualora risulti agevole, praticabile in anestesia locale e senza complicanze) o in regime di DH quando viene seguita dal posizionamento di uno stent (per seguire le prime ore di funzionamento del drenaggio o smaltire l’anestesia) o anche in regime di ricovero ordinario in pazienti complessi ricoverati per altri motivi.
Risultati:
si tratta di una procedura diagnostica con risultati quasi sempre corrispondenti alle aspettative.
Vantaggi:
sono quelli di poter chiarire in maniera sicura i dubbi di una immagine urografica.
Svantaggi:
per quanto mini-invasiva, si tratta pur sempre di una procedura invasiva, con esposizione radioscopica e introduzione del cistoscopio e di un catetere ureterale.
Effetti collaterali: qualche disturbo urinario (bruciore, pollachiuria, lieve ematuria) è piuttosto frequente nei giorni che seguono. L’episodio febbrile è raro: si verifica se c’è una infezione urinaria latente.
Complicanze
Le complicanze sono piuttosto rare:
- reazione allergica legata a riassorbimento di mezzo di contrasto: è molto rara, ma pur sempre possibile: in casi di riferita allergia si usa mezzo di contrasto diluito a dosi piccole e si prepara il paziente con terapia desensibilizzante;
- stravaso extraluminale di mezzo di contrasto nella sede di una ostruzione qualora questa non consenta neanche il passaggio del mezzo di contrasto; di solito si associa ad un lieve senso di fastidio o di bruciore avvertito dal paziente; dura poco tempo e, in maniera cautelativa, può essere trattato con terapia antibiotica parenterale.
Lo stravaso nella pelvi renale indotto da una pressione di iniezione eccessiva provoca la visualizzazione del circolo linfatico pericaliciale; non è associato di solito ad una morbilità aggiuntiva, ma può rendere difficile l’identificazione di un difetto di riempimento pielico; - la perforazione dell’uretere con fuoriuscita della sonda ureterale al di fuori dell’uretere, si verifica raramente: va trattata con il drenaggio ureterale in caso di ostruzione, altrimenti basta la copertura antibiotica.
Attenzioni da porre alla dimissione:
tutti i pazienti che devono praticare l’UPGR devono iniziare una chemioantibioticoprofilassi orale dal giorno precedente all’esecuzione della procedura fino a 2-3 giorni dopo senza complicanze.
In caso di complicanze può essere somministrata una cefalosporina di terza generazione o un aminoglucoside per via parenterale.
Come comportarsi in caso di complicanze insorte dopo la dimissione:
una persistente disuria non deve indurre in particolari preoccupazioni e, di solito, si risolve dopo alcuni giorni. Una febbre persistente anche dopo terapia parenterale può essere motivo di riconsultazione dell’urologo del centro di riferimento.
Controlli:
non esistono particolari controlli se non quelli riferiti alla malattia di base per la quale il paziente ha consultato l’urologo.